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병원·요양 서식 14종

진료·수술 동의부터 요양 급여 신청, 의료비 지원까지 필요한 서식입니다. 모두 무료이고 회원가입이 없습니다.

진료 동의서 의료·복지 · 동의·신청
진료·검사·시술의 내용과 예상 위험을 설명받고 동의하는 진료 동의서 양식입니다.
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수술·시술 동의서 의료·복지 · 동의·신청
수술·시술 전 환자에게 설명한 사항과 동의 여부를 기록하는 수술 동의서 양식입니다.
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수혈 동의서 의료·복지 · 동의·신청
수혈 전 환자에게 설명한 사항과 동의 여부를 기록하는 수혈 동의서 양식입니다.
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예방접종 동의서 의료·복지 · 동의·신청
예방접종 전 대상자 정보와 사전 확인 사항을 점검하고 본인 또는 보호자 동의를 받는 서식입니다.
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진료기록 사본 발급 신청서 의료·복지 · 동의·신청
환자 본인 또는 대리인이 진료기록 사본 발급이나 열람을 신청할 때 사용하는 서식입니다.
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입퇴원확인서 발급 신청서 의료·복지 · 동의·신청
병원에 입원했던 기간을 확인받기 위해 의료기관에 입퇴원확인서 발급을 요청하는 신청서 양식입니다.
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전원(轉院) 요청서 의료·복지 · 동의·신청
입원 중인 환자가 다른 의료기관으로 전원을 요청할 때 사유와 이송 방법을 기재하는 서식입니다.
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의료비 지원 신청서 의료·복지 · 동의·신청
진료비 지원을 신청하기 위해 진료 내역과 본인부담금, 신청 금액을 기재하는 서식입니다.
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장기요양 급여 신청서 의료·복지 · 동의·신청
노인장기요양보험의 급여를 받기 위해 등급 인정을 신청할 때 작성하는 신청서입니다.
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요양보호 서비스 신청서 의료·복지 · 동의·신청
방문요양·방문목욕 등 요양보호 서비스의 희망 내용과 보호자 정보를 기재하는 신청서입니다.
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방문요양 서비스 제공 기록지 의료·복지 · 동의·신청
방문요양 요양보호사가 방문 시간과 제공한 서비스, 어르신 상태 변화를 날짜별로 남기고 보호자가 확인하는 서비스 제공 기록지 양식입니다.
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복지시설 면회 신청서 의료·복지 · 동의·신청
복지시설에 계신 가족이나 지인을 만나기 위해 면회 일시와 방문자 정보를 시설에 미리 알릴 때 쓰는 복지시설 면회 신청서 양식입니다.
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복지시설 퇴소 신청서 의료·복지 · 동의·신청
복지시설 이용자나 보호자가 이용을 마치고 퇴소하겠다는 뜻을 시설에 알리는 신청서입니다.
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간병인 계약서 의료·복지 · 동의·신청
환자 보호자와 간병인 사이의 간병 기간·업무 범위·간병비 지급 조건을 정하는 계약서입니다.
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