의료비 지원 제도를 통해 진료비의 일부를 지원받고자 할 때 작성하는 신청서입니다. 진료기관과 진료 기간, 총 진료비와 본인부담금을 정확히 적고 진료비 영수증 등 증빙 서류를 함께 제출해야 합니다. 지원금은 신청인이 적은 계좌로 입금되므로 예금주명과 계좌번호를 다시 한번 확인하십시오. 지원 대상과 한도는 지원 기관의 기준에 따라 다르므로 세부 사항은 담당 기관에 문의하십시오.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 신청인 정보성명 · 생년월일 · 연락처 · 주소
2. 대상자 정보 (신청인과 다른 경우)신청인과의 관계
3. 지원 신청 내역진료기관 · 진료 기간 · 총 진료비 · 본인부담금 · 신청 금액
4. 지급 계좌은행 · 예금주 · 계좌번호
자주 묻는 질문
지원 대상은 누구나 되나요?
아니요, 지원 대상과 한도는 지원 기관 기준에 따라 다르므로 담당 기관에 문의해야 합니다.
계좌 정보는 왜 다시 확인하나요?
지원금이 잘못된 계좌로 입금되지 않도록 예금주명과 계좌번호를 정확히 맞춰야 합니다.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
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