어린이나 성인이 예방접종을 받기 전에 접종기관이 대상자 상태를 확인하고 본인 또는 보호자의 동의를 받을 때 사용하는 서식입니다. 미성년자는 보호자가 사전 확인 항목에 답하고 동의란에 서명합니다. 발열, 이전 접종 후 이상반응, 알레르기 여부는 접종 가능 여부 판단에 중요하므로 빠짐없이 표시하십시오. 백신명과 접종 차수는 접종기관이 기재합니다.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 접종 대상자 정보성명 · 생년월일 · 연락처 · 보호자(미성년자인 경우) · 관계
2. 접종 정보백신명 · 접종 차수 · 접종 예정일 · 접종 기관
3. 사전 확인 사항확인 항목 · 예 · 아니오
자주 묻는 질문
이전에 이상반응이 있었으면 접종할 수 없나요?
반드시 사전 확인 항목에 표시해 의료진과 상담 후 접종 여부를 결정해야 합니다.
보호자가 대신 서명해도 되나요?
미성년자는 보호자가 사전 확인과 동의란에 서명하면 됩니다.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
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