수  혈     동  의  서

▌ 1. 환자 정보

성명		생년월일		등록번호
진단명

▌ 2. 수혈 예정 내용

혈액제제 종류		예정 수량
예정 일시		담당의

▌ 3. 설명받은 사항 확인

설명 항목	설명 여부	환자 이해 확인
수혈의 목적과 필요성
수혈 방법과 절차
수혈 부작용과 감염 위험
수혈 거부 시 예상되는 위험
대체 가능한 치료법

▌ 4. 설명한 의료인

성명		면허번호
설명 일시		서명

본인(법정대리인)은 위 수혈에 관한 설명을 충분히 듣고 이해하였으며, 수혈 시행에 동의합니다.

20        년        월        일

환자 본인	(서명 또는 인)	관계
법정대리인	(서명 또는 인)	연락처

※ 개인정보(건강정보 포함)의 수집 목적은 수혈 동의 확인이며, 보유기간은 관계 법령에 따라 보관한 후 파기합니다.

※ 본 서식은 참고용이며, 의학적 설명과 판단은 담당 의료진이 수행합니다. 기관별 양식이 따로 있는 경우 해당 기관 양식을 사용하십시오.