진료 동의서

의료기관명		진료과		등록번호
환자 성명		생년월일		성별

▌ 1. 진료 내용

진료·시술명
예정 일시
담당 의료인

▌ 2. 설명받은 사항

설명 항목	설명 내용 요약	확인
진료·시술의 필요성과 방법
예상되는 효과
발생 가능한 부작용·위험
시행하지 않을 경우의 경과
대체 가능한 방법
진료 후 주의사항

▌ 3. 질문 및 특이사항

환자가 질문한 내용과 그에 대한 답변, 그 밖에 확인이 필요한 사항을 기재하십시오.

본인은 위 사항에 대하여 충분한 설명을 듣고 이해하였으며, 위 진료에 동의합니다.

20        년        월        일

환자 본인	(서명 또는 인)	연락처
법정대리인	(서명 또는 인)	환자와의 관계
설명한 의료인	(서명 또는 인)	설명 일시

※ 환자가 미성년자이거나 의사표시가 어려운 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다. 의료법상 법정 서식이 정해진 시술은 해당 서식을 사용하십시오. 본 서식은 참고용입니다.