요양보호 서비스 신청서

신청일자		희망 개시일		신청 경로

▌ 1. 대상자 정보

성명		생년월일		성별
연락처		장기요양 인정번호		장기요양 등급
주소
동거 가족		주거 형태		엘리베이터 유무

▌ 2. 보호자(신청인) 정보

성명		대상자와의 관계		연락처
비상 연락처		연락 가능 시간		이메일

▌ 3. 희망 서비스

서비스 종류	주 횟수	희망 요일	희망 시간대
방문요양
방문목욕
방문간호
주·야간보호

▌ 4. 생활 지원 필요 사항

식사	도움 필요	세면·목욕	도움 필요	이동	도움 필요
배설	도움 필요	가사 지원	도움 필요	외출 동행	도움 필요

서비스 제공 시 유의할 사항(선호하는 요양보호사 성별, 반려동물, 출입 방법 등)을 기재하십시오.

위와 같이 요양보호 서비스를 신청하며, 서비스 제공에 필요한 범위에서 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

20        년        월        일

신청인(보호자) :                                        (서명 또는 인)

대상자 본인 :                                        (서명 또는 인)

※ 장기요양등급이 없으면 급여가 적용되지 않아 전액 본인부담이 됩니다. 등급 신청은 국민건강보험공단에 하시고, 본인부담률과 급여 한도는 기관에 확인하십시오.