미성년자 활동 보호자 동의서

▌ 1. 활동 정보

활동명		주관
기간		장소

▌ 2. 참가자 정보

성명		생년월일
학교·학년		연락처

▌ 3. 보호자 정보

성명		관계
연락처		비상연락처

▌ 4. 건강·유의사항

복용 약물, 신체 활동 제한 등 유의가 필요한 사항이 있으면 기재하십시오(구체적인 질병명 대신 유의사항만 기재).

본인은 위 미성년자의 보호자로서 상기 활동 참가에 동의하며, 활동 중 안전지도 방침에 따르는 것에 동의합니다. 동의하지 않을 권리가 있으며, 다만 동의하지 않을 경우 활동 참가가 제한될 수 있습니다.

20        년        월        일

보호자 :                                        (서명 또는 인)

※ 참가자의 고유식별정보는 수집하지 않으며, 생년월일로만 확인합니다.