보호자 동의서

▌ 미성년자 정보

성명		생년월일
학교/학년		성별

▌ 보호자 정보

성명		관계
연락처(휴대폰)		이메일

▌ 동의 대상 활동

활동명
기간
장소

▌ 건강상 유의사항

알레르기, 기저질환, 복용 약물, 복장 제한 등 건강상 주의사항을 상세히 기재하십시오.

▌ 응급상황 연락 및 조치 동의

응급연락처
응급상황 시 병원 이송 동의

동의 사항	동의	미동의

본인은 위 미성년자의 보호자로서 상기 활동 참가에 동의하며, 활동 중 발생할 수 있는 부상에 대해 인지하고 동의합니다.

20        년        월        일

보호자 서명 :                                        (서명 또는 인)

※ 건강상 유의사항은 반드시 상세히 기재하십시오. 미성년자의 안전을 위해 거짓 기재는 금지됩니다.