복지시설이나 요양시설을 이용하던 분이 이용을 끝내고 나가려 할 때, 이용자 본인 또는 보호자가 시설에 제출하는 서식입니다. 이용자와 신청인의 관계, 퇴소 희망일과 사유, 정산·짐 정리 방법을 적고 서명합니다. 퇴소 예고 기간, 비용 정산 방식, 필요 서류는 시설 운영 규정마다 다르므로 제출 전에 시설 안내를 확인하십시오. 건강 상태나 병명은 적지 않습니다.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 이용자 정보시설명 · 입소일 · 이용자 성명 · 생년월일
2. 신청인 정보신청인 성명 · 이용자와의 관계 · 연락처 · 퇴소 후 거주지
3. 퇴소 내용퇴소 희망일 · 정산 방법 · 퇴소 사유개인 물품 정리, 인수 방법 등 시설에 전달할 사항을 적으십시오. 건강 상태는 적지 않습니다.
자주 묻는 질문
퇴소 신청은 언제까지 해야 하나요?
시설 규정에 따라 예고 기간이 다를 수 있습니다. 시설에 먼저 확인하고 여유를 두고 내십시오.
이용 비용 정산은 어떻게 되나요?
정산 기준과 환급 방법은 시설 이용계약과 운영 규정을 따릅니다. 계약서를 확인하십시오.
보호자가 대신 신청해도 되나요?
보호자가 신청하는 경우 이용자와의 관계를 적고, 시설이 요구하는 확인 서류가 있는지 문의하십시오.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
