65세 이상 노인이나 노인성 질병이 있는 국민이 장기요양 급여를 받으려면 국민건강보험공단에 등급 인정을 신청해야 합니다. 본인이 신청하기 어려운 경우 가족 등 대리인이 신청할 수 있으며, 이 경우 대리 신청인 정보를 함께 적습니다. 이미 등급을 받은 경우에는 갱신이나 등급 변경 신청에 해당 항목을 표시하십시오. 공단 직원의 방문 조사 후 등급판정위원회가 등급을 결정합니다.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 신청인 정보성명 · 생년월일 · 연락처 · 주소
2. 대리 신청인 정보 (본인이 신청하기 어려운 경우)관계
3. 신청 구분신청 구분 · 선택
4. 일상생활 수행 정도항목 · 독립 수행 · 부분 도움 · 전적 도움
5. 현재 돌봄 상황현재 돌봄을 제공하는 사람과 돌봄 시간, 생활 환경 등을 간단히 적으십시오.
자주 묻는 질문
신청은 본인만 할 수 있나요?
본인이 어려우면 가족 등 대리인이 신청할 수 있으며, 이때 대리 신청인 정보를 함께 적어야 합니다.
등급 판정은 어떻게 이루어지나요?
공단 직원이 방문 조사한 뒤 그 결과를 바탕으로 등급판정위원회가 등급을 결정합니다.
노인장기요양보험법 제13조에 따른 장기요양인정 신청 기재사항 반영. 법령 개정 여부를 확인한 뒤 사용하십시오.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
2페이지
