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시설 외출·외박 신청서

복지·요양시설 이용자가 외출이나 외박을 하기 전에 일시와 목적, 동행인, 복귀 예정을 적어 내는 외출·외박 신청서입니다.

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분류: 의료·복지 · 동의·신청
페이지: 1페이지 (A4)
제공 형식: PDF · Word(DOCX) · 한글(HWPX)
저장 파일명: 시설 외출·외박 신청서.pdf
등록일: 2026-10-18

작성 순서

이용자 이름과 호실, 신청자 관계를 적습니다.
외출 또는 외박 일시와 복귀 예정 일시를 적습니다.
행선지와 동행인, 비상 연락처를 적습니다.
신청자가 서명해 시설 담당자에게 냅니다.

작성 요령

요양원·복지시설에서 이용자가 가족과 외출하거나 외박할 때 시설에 미리 제출하는 서식입니다. 나가는 일시와 복귀 예정 일시, 행선지, 동행인과 연락처를 적어 시설이 이용자 소재를 파악할 수 있게 합니다. 복용 약이나 건강 상태 같은 세부 사항은 적지 않고, 필요한 내용은 시설 담당자와 따로 상의하십시오. 시설마다 외출 가능 시간과 절차가 다르므로 운영 규정을 먼저 확인합니다.