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복지서비스 이용 변경 신청서

이용 중인 복지서비스의 시간·횟수·장소 등을 바꾸거나 일시 중단할 때 변경 내용과 사유를 적는 신청서입니다.

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PDF44 KB Word37 KB 한글9 KB

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분류
의료·복지 · 동의·신청
페이지
1페이지 (A4)
제공 형식
PDF · Word(DOCX) · 한글(HWPX)
저장 파일명
복지서비스 이용 변경 신청서.pdf
등록일
2026-10-10

작성 순서

  1. 이용자 이름과 신청인 관계를 적습니다.
  2. 현재 이용 중인 서비스 내용을 적습니다.
  3. 바꾸려는 내용과 적용 시작일을 적습니다.
  4. 변경 사유를 적고 신청인이 서명합니다.

작성 요령

요양·돌봄·복지시설 등 이미 이용 중인 서비스를 조정하고 싶을 때 제공 기관에 내는 서식입니다. 이용자와 신청인 관계, 현재 이용 내용과 바꾸고 싶은 내용, 적용 시작일을 적습니다. 일시 중단이나 내용 변경 사유도 간단히 남깁니다. 변경 가능 여부와 본인부담금 변동은 기관과 제도 기준에 따라 다르므로 담당자와 상담한 뒤 확정하십시오.

이 서식에 들어 있는 항목

내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.

  • 1. 이용자와 신청인이용자 · 생년월일 · 신청인 · 이용자와 관계 · 연락처 · 이용 기관
  • 2. 변경 내용항목 · 현재 · 변경 후 · 적용 시작일
  • 3. 변경 사유변경하려는 이유와 기관에 요청할 사항을 적으십시오.

자주 묻는 질문

이용자 본인이 아니어도 신청할 수 있나요?

보호자나 가족이 신청할 수 있습니다. 기관이 위임 서류를 요구하는지 미리 확인하십시오.

변경하면 본인부담금도 달라지나요?

서비스 종류와 횟수에 따라 달라질 수 있습니다. 담당자에게 변경 전에 문의하십시오.

변경 신청 즉시 적용되나요?

기관 일정과 내부 검토 후 적용됩니다. 적용 시작일은 담당자와 협의해 정합니다.

한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다. 본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
복지서비스변경신청서서비스이용변경이용시간변경서비스중단신청이용계획변경

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