의료법 제21조에 따라 환자 또는 그 대리인이 진료기록의 열람이나 사본 발급을 요청할 때 작성합니다. 대리인이 신청하는 경우 가족관계증명서 등 관계를 증명하는 서류를 함께 제출해야 하며, 신청 목적과 필요한 기록 종류·기간을 구체적으로 적어야 처리 기간이 단축됩니다. 발급 수수료는 기관마다 다르므로 담당 부서에 문의하십시오.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 신청인 정보성명 · 생년월일 · 연락처 · 주소 · 환자와의 관계
2. 환자 정보 (신청인이 환자 본인이 아닌 경우)등록번호
3. 신청 내역기록 종류 · 진료 기간 · 부수 · 용도
자주 묻는 질문
가족이 대신 신청할 수 있나요?
가능하지만 가족관계증명서 등 관계를 증명하는 서류를 함께 제출해야 합니다.
발급까지 얼마나 걸리나요?
병원마다 다르므로 접수 시 담당 부서에 예상 소요 기간을 확인하는 것이 좋습니다.
의료법 제21조에 따른 기록 열람·사본 발급 요건 반영. 법령 개정 여부를 확인한 뒤 사용하십시오.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
2페이지
