지각이나 조퇴 사유로 병원 진료를 받았을 때, 그 사실을 의료기관이 확인해 회사 등 제출처에 내는 서식입니다. 환자 정보와 내원 일시·진료과를 적고 의료기관에서 발급 확인 후 직인을 받아야 효력이 있습니다. 병명은 회사가 요구하지 않는 한 굳이 적지 않아도 되며, 구체적인 진단명 기재 여부는 의료기관의 방침에 따릅니다. 제출처마다 요구 양식이 다를 수 있으니 회사 규정을 먼저 확인하십시오.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 환자 정보성명 · 생년월일 · 연락처
2. 통원 내역내원일 · 진료과 · 담당의 · 내원 시각 · 종료 시각
3. 진료 내용진료받은 내용을 간단히 적습니다. 병명은 제출처가 요구하는 경우에만 기재합니다.
4. 제출처제출처 · 용도 · 의료기관명 · 소재지 · 전화번호 · 담당의사
자주 묻는 질문
병명도 꼭 적어야 하나요?
회사가 요구하지 않으면 통원 사실과 시각만 적어도 됩니다. 병명 기재 여부는 병원 방침에 따라 다를 수 있습니다.
진단서 대신 제출해도 되나요?
지각·조퇴 소명이 목적이면 통원확인서로 충분한 경우가 많지만, 회사 규정을 먼저 확인하십시오.
내원 시각은 왜 필요한가요?
도착·종료 시각을 함께 적으면 지각·조퇴 시간과 진료 시간이 맞는지 회사가 확인하기 쉽습니다.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
