경  위  서

소속(부서)		직위
성명		사번
발생 일시		발생 장소

▌ 1. 사건 경위

발생 경과를 시간순으로 사실대로 기재하십시오.

▌ 2. 원인 및 문제점

사건 발생의 원인과 문제점을 분석하여 기재하십시오.

▌ 3. 재발 방지 대책

향후 동일한 사안이 재발하지 않도록 할 개선 방안을 구체적으로 기재하십시오.

위 내용은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20        년        월        일

작성자 :                                        (서명 또는 인)

확인자 :                                        (서명 또는 인)

※ 기재 내용이 사실과 다른 부분이 있으면 서명 전에 정정하십시오.