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화면의 파란 글씨는 이해를 돕기 위한 작성 예시입니다. 내려받는 PDF·Word·한글 파일에는 예시가 들어 있지 않은 빈 양식이 담겨 있습니다.

입퇴원확인서 발급 신청서

병원에 입원했던 기간을 확인받기 위해 의료기관에 입퇴원확인서 발급을 요청하는 신청서 양식입니다.

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PDF46 KB Word37 KB 한글9 KB

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분류
의료·복지 · 동의·신청
페이지
1페이지 (A4)
제공 형식
PDF · Word(DOCX) · 한글(HWPX)
저장 파일명
입퇴원확인서 발급 신청서.pdf
등록일
2026-10-13

작성 순서

  1. 환자의 성명과 생년월일, 연락처를 적습니다.
  2. 입원일과 퇴원일을 적습니다.
  3. 제출처와 필요한 부수를 적습니다.
  4. 수령 방법을 고르고 신청인이 서명합니다.

작성 요령

보험 청구나 회사 제출 등으로 입원 기간을 증명해야 할 때 의료기관에 입퇴원확인서를 요청하는 서식입니다. 환자 정보와 입원·퇴원 예정 기간, 제출처와 수령 방법을 적습니다. 병명이나 치료 내용은 제출처가 꼭 요구할 때만 의료기관과 상의해 정하고, 이 서식에는 적지 않습니다. 대리인이 신청하면 위임 관계 확인이 필요할 수 있으니 병원 안내를 확인하십시오.

이 서식에 들어 있는 항목

내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.

  • 1. 환자 정보성명 · 생년월일 · 연락처 · 병원 등록번호
  • 2. 입원 기간입원일 · 퇴원일 · 진료과 · 병동·병실
  • 3. 발급 요청 내용제출처 · 필요 부수 · 수령 방법 · 신청인 구분추가로 요청할 사항이 있으면 적으십시오.

자주 묻는 질문

병명도 적어야 하나요?

이 서식에는 병명란이 없습니다. 제출처가 요구하면 의료기관과 상의해 정하십시오.

가족이 대신 신청할 수 있나요?

병원마다 확인 절차가 다릅니다. 대리 신청 시 필요한 서류는 병원 원무과에 확인하십시오.

발급 비용이 드나요?

비용과 소요 시간은 의료기관마다 다릅니다. 신청할 때 원무과에 문의하십시오.

한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다. 본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
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