입원 치료 중 상급병원 진료나 거주지 인접, 재활 치료 등의 이유로 다른 의료기관으로 옮기고자 할 때 작성하는 요청서입니다. 현재 의료기관과 전원 희망 기관의 정보를 함께 적고, 인계가 필요한 진료기록·영상자료 등을 표시해 두면 전원 절차가 빨라집니다. 전원 가능 여부와 병상 사정은 전원 희망 기관의 사정에 따라 달라질 수 있습니다.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
1. 환자 정보성명 · 생년월일 · 등록번호
2. 현 의료기관기관명 · 진료과 · 담당의 · 입원일
3. 전원 희망 기관희망일
4. 전원 사유사유 구분 · 상세 사유
5. 이송 방법이송 수단 · 보호자 동행 여부
자주 묻는 질문
전원이 무조건 가능한가요?
아니요, 전원 가능 여부와 병상 사정은 전원 희망 기관의 상황에 따라 달라질 수 있습니다.
진료기록은 어떻게 전달되나요?
요청서에 필요한 자료를 표시해 두면 의료기관 간 절차에 따라 인계됩니다.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다.
본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
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