통  원  확  인  서

▌ 1. 환자 정보

성명		생년월일		연락처

▌ 2. 통원 내역

내원일		진료과		담당의

내원 시각		종료 시각

▌ 3. 진료 내용

진료받은 내용을 간단히 적습니다. 병명은 제출처가 요구하는 경우에만 기재합니다.

▌ 4. 제출처

제출처
용도

위 환자는 상기 일시에 본원에 내원하여 진료를 받았음을 확인합니다.

20        년        월        일

의료기관명
소재지
전화번호
담당의사		(직인)

※ 구체적인 진단명과 진료 내용은 의료기관이 확인한 범위에서만 기재합니다.

※ 본 확인서는 발급 목적 외의 용도로 사용할 수 없으며, 개인정보(건강정보 포함)는 제출 목적 범위에서만 사용하십시오.