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화면의 파란 글씨는 이해를 돕기 위한 작성 예시입니다. 내려받는 PDF·Word·한글 파일에는 예시가 들어 있지 않은 빈 양식이 담겨 있습니다.

연말정산 의료비 지출 제출서

연말정산을 위해 근로자가 한 해 동안 쓴 의료비 내역과 증빙 서류를 회사에 제출할 때 쓰는 의료비 지출 제출서 양식입니다.

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분류: 기업 · 회계·세무
페이지: 1페이지 (A4)
제공 형식: PDF · Word(DOCX) · 한글(HWPX)
저장 파일명: 연말정산 의료비 지출 제출서.pdf
등록일: 2026-11-04

작성 순서

제출자의 소속과 성명, 제출일을 적습니다.
진료받은 사람과 의료기관, 지출일, 금액을 한 줄씩 적습니다.
보험금으로 돌려받은 금액이 있으면 따로 적습니다.
영수증 사본을 붙여 담당 부서에 냅니다.

작성 요령

연말정산 때 국세청 간소화 자료에 잡히지 않은 의료비를 회사에 따로 알리고 증빙을 내는 서식입니다. 진료받은 사람, 의료기관, 지출일과 금액, 보험금 수령 여부를 표에 적고 영수증 사본을 붙입니다. 실손보험으로 돌려받은 금액은 지출액에서 빼서 따로 적어야 합니다. 공제 대상 여부와 한도는 세법과 회사 안내에 따라 달라지므로 담당 부서와 국세청 안내를 확인하십시오.

이 서식에 들어 있는 항목

내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.

1. 제출자성명 · 소속 · 직위 · 제출일 · 귀속 연도 · 연락처
2. 의료비 지출 내역진료받은 사람 · 의료기관 · 지출일 · 지출액(원) · 보험금 수령액(원) · 지출 합계 · 보험금 합계 · 공제 신청액 · 증빙 첨부특이사항(난임시술, 미숙아 등 구분이 필요한 내용)이 있으면 적으십시오.