휴가 기간 중 임금 수령, 조기 복직·퇴사, 다른 소득 활동 여부를 확인 항목에 응답합니다.
신청인이 서명하고 출산 확인서 등 필요한 서류를 첨부하여 제출합니다.
작성 요령
근로자가 출산 전후휴가, 유산·사산휴가, 배우자 출산휴가, 난임치료휴가를 받은 후 고용보험 급여를 신청할 때 지방고용노동관서에 제출합니다. 휴가 종료 또는 유산·사산일부터 12개월 이내에 신청해야 하며, 여러 회차에 나누어 신청하는 경우 회차별로 작성합니다. 신청인의 성명, 주민등록번호, 주소, 출산(예정)일 또는 유산·사산일을 기입하고, 신청 기간과 급여를 받을 계좌번호를 명기합니다. 휴가 기간 중 사업주로부터 받은 임금, 조기 복직·퇴사 여부, 다른 일자리에서의 소득 등을 확인하는 항목들을 정확히 응답합니다. 첨부서류는 출산 확인서, 통상임금 확인 자료, 미숙아 또는 난임치료 진단서 등입니다. 처리기간은 14일입니다.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
접수번호 · 접수일 · 처리기간: 14일 · 첨부서류 · 수수료 없음 · 담당 공무원 확인사항 · 주민등록표 등본 또는 가족관계등록전산정보 · 행정정보 공동이용 동의서 · 개인정보 수집 및 이용 동의서(선택) · 작성방법 · 신청인 · 출산전후휴가 급여등 제출
자주 묻는 질문
휴가를 모두 받은 후 급여를 신청해야 하나요?
회차별(1~4회차)로 나누어 신청할 수 있습니다. 회차마다 신청 기간을 구분해 적습니다.
미숙아를 출산했으면 무엇을 더 내나요?
미숙아 여부에 "예"로 표시하고, 미숙아 출산 사실을 증명하는 의료기관 진단서 1부를 첨부합니다.
휴가 기간 중 월급을 받았는데 신청할 수 있나요?
예. 신청이 가능하지만 사업주로부터 받은 금액과 기간을 정확히 기입해야 합니다.
법정서식 재현본 · 근거: 고용보험법 시행규칙 별지 제105호서식 (개정 2025.02.21) · 소관 고용노동부
원문의 항목과 순서를 그대로 옮기고 보기 좋게 정돈했습니다. 서식은 수시로 개정되므로
원문 서식에서 최신 개정일을 확인한 뒤 제출하십시오.
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본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
