근로자가 퇴직 후 고용센터에 실업급여를 신청할 때 사업주가 작성하여 발급합니다. 근로자의 입사일·이직일·이직 사유·보수 내역·근로 기간 등을 기입합니다. 이직 사유는 코드와 함께 10자 이상 구체적으로 기입해야 합니다. 거짓 기입 시 과태료가 부과되거나 연대 책임이 발생할 수 있습니다.
이 서식에 들어 있는 항목
내려받기 전에 어떤 칸을 채우게 되는지 미리 확인하세요.
접수번호 · 접수일자 · 처리기간:10일 · *사업장 · 사업장관리번호 · 명 칭 · 전화번호 · 소재지 · *피보험자 (이직자) · 성 명 · (휴대)전화번호 · 주민등록번호 · 주 소 · 입사일(피보험자격 취득일)
자주 묻는 질문
이직 사유 코드는 뭔가요?
자진퇴사, 폐업, 정년 등 이직 원인에 따른 코드입니다. 신청서 뒷면의 상실(이직)사유 구분코드표에서 확인하면 됩니다.
평균임금은 어떻게 계산하나요?
이직 3개월 전의 임금 내역으로 계산합니다. 기본급·수당·상여금·연차수당을 모두 포함해야 합니다.
법정서식 재현본 · 근거: 고용보험법 시행규칙 별지 제75호의4서식 (개정 2025.07.01) · 소관 고용노동부·근로복지공단
원문의 항목과 순서를 그대로 옮기고 보기 좋게 정돈했습니다. 서식은 수시로 개정되므로
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본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.
