퇴  직  금     정  산  서

성명		소속(부서)
직위		사번
입사일자		퇴직일자
계속근로기간	년 개월 일	퇴직사유

▌ 1. 평균임금 산정내역

산정기간	기간일수	기본급	제수당	연장·야간수당	기타	합계

임금총액 (3개월)		총일수	일
1일 평균임금		1일 통상임금
연간 상여금 산입액		연차수당 산입액
적용 평균임금		산정 기준	평균임금 / 통상임금

▌ 2. 퇴직금 산정 및 지급

퇴직금 산정액		산정식	1일 평균임금 × 30일 × (재직일수/365)
소득세		지방소득세
기타 공제		공제 합계
실지급액	금 원정 (₩ )

지급예정일		입금계좌

특이사항 — 퇴직연금(DB/DC) 가입 여부, 미사용 연차 처리, 대여금 상계 등을 기재하십시오.

위와 같이 퇴직금을 정산하였음을 확인합니다.

20        년        월        일

정산 담당자 :                                        (서명 또는 인)

퇴직자 :                                        (서명 또는 인)

※ 퇴직소득세와 지급기한은 세무서·고용노동청 기준을 확인하십시오.