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공공4대보험·고용 › 간이대지급금 지급청구서

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화면의 파란 글씨는 이해를 돕기 위한 작성 예시입니다. 내려받는 PDF·Word·한글 파일에는 예시가 들어 있지 않은 빈 양식이 담겨 있습니다.

간이대지급금 지급청구서

회사에서 받지 못한 임금을 근로복지공단으로부터 받는 대지급금 지급을 신청하는 양식입니다.

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분류
공공 · 4대보험·고용
페이지
2페이지 (A4)
제공 형식
PDF · Word(DOCX) · 한글(HWPX)
저장 파일명
간이대지급금 지급청구서.pdf
등록일
2026-09-16

작성 순서

  1. 청구인(본인)의 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호를 적습니다.
  2. 체불 임금의 대상이 된 회사에서의 근무 기간을 적습니다.
  3. 청구 구분(퇴직자/재직자)과 청구 방식(판결/확인서)을 선택합니다.
  4. 지급받지 못한 임금의 총 확정금액과 이미 받은 금액을 기입합니다.
  5. 입금받을 본인 계좌 정보를 기입하고 서명 또는 인을 합니다.

작성 요령

퇴직자나 재직 중인 근로자가 회사에서 체불된 임금의 대지급금을 신청할 때 근로복지공단 관할 지역본부 또는 지사에 제출합니다. 청구인 정보, 근무기간, 청구 구분(퇴직자/재직자), 체불 임금 구분(판결/확인서), 미수금액, 대상 사업주 정보를 작성합니다. 판결에 따른 신청은 판결일부터 1년 이내, 확인서에 따른 신청은 발급일부터 6개월 이내에 제출해야 합니다.

이 서식에 들어 있는 항목

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  • 접수번호 · 접수일 · 처리기간 14일 · 청구인 · 성명 · 주민등록번호 · 주소 · ①근무기간 · ②청구 구분 · ③지급받지 못한 임금등의 총 확정금액 · ⑥지급받아야 할 대지급금 · ⑧입금 · 입금은행 · 예금주

자주 묻는 질문

판결 없이도 신청할 수 있나요?

체불임금등·사업주 확인서로도 신청 가능합니다. 근로복지공단에서 확인서 발급 기준과 절차를 문의하십시오.

처리 기간은 얼마나 되나요?

법정 처리 기간은 14일입니다. 더 자세한 일정은 신청한 지역본부 또는 지사에 문의하십시오.

대지급금 지급 대상이 되는 임금은 무엇인가요?

최종 3개월분 임금·휴업수당·출산전후휴가 급여와 최종 3년간의 퇴직급여(퇴직자의 경우)가 대상입니다.

법정서식 재현본 · 근거: 임금채권보장법 시행규칙 별지 제3호의2서식 (개정 2021.10.14) · 소관 고용노동부·근로복지공단
원문의 항목과 순서를 그대로 옮기고 보기 좋게 정돈했습니다. 서식은 수시로 개정되므로 원문 서식에서 최신 개정일을 확인한 뒤 제출하십시오.
한글 파일은 개방형 표준인 HWPX 형식으로 제공되며 한글 2010 이상에서 열립니다. 본 서식은 참고용이며 개별 사안에 대한 법적 효력과 적합성은 이용자가 확인해야 합니다.

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