진  술  서

▌ 1. 진술인

성명		생년월일
주소
연락처		사건과의 관계

▌ 2. 진술 대상 사건

사건명		발생일
발생장소

▌ 3. 진술 내용

직접 보고 들은 사실을 시간순으로 육하원칙에 따라 기재하십시오. 추측과 사실을 구분해 적으십시오.

위 진술 내용은 본인이 직접 경험하거나 확인한 사실과 다름이 없습니다.

20        년        월        일

진술인 :                                        (서명 또는 인)

※ 허위 진술은 추후 법적 책임 문제가 발생할 수 있으므로 사실대로 기재하시고, 제출처가 요구하는 첨부자료를 함께 준비하십시오.