시  말  서

소속(부서)		직위
성명		사번
발생일시		발생장소

▌ 1. 사건 개요

발생한 사건을 한두 문장으로 요약하십시오.

▌ 2. 경위

언제·어디서·누가·무엇을·어떻게·왜 발생했는지 시간순으로 사실대로 기재하십시오.

▌ 3. 원인 및 재발방지 대책

근본 원인과 앞으로의 개선·재발방지 방안을 구체적으로 기재하십시오.

피해·손실 금액		처리 경과

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 동일한 사안이 재발하지 않도록 성실히 근무할 것을 서약합니다.

20        년        월        일

작성자 :                                        (서명 또는 인)

대표이사 귀하

※ 제출 전 사본을 보관하시고, 기재 내용이 사실과 다른 부분이 있으면 서명 전에 정정하십시오.