산재보험 급여 청구 위임장

본인은 아래 대리인에게 산재보험 급여 청구에 관한 권한을 위임합니다.

▌ 1. 위임인

성명		생년월일
주소
소속 사업장		연락처

▌ 2. 대리인

성명		연락처
소속		위임인과의 관계

▌ 3. 위임 내용

청구 종류	( ) 요양급여 ( ) 휴업급여 ( ) 장해급여 ( ) 기타
위임 사항	( ) 신청서 작성·제출 ( ) 보완 서류 제출 ( ) 결과 수령
위임 기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

· 대리인은 위임받은 범위 안에서만 위 청구에 관한 서류를 사용합니다.

· 위임 기간이 끝나면 본 위임장의 효력은 소멸합니다.

20        년        월        일

위임인 :                                        (서명 또는 인)

대리인 :                                        (서명 또는 인)

※ 접수 기관의 양식과 첨부 서류는 안내를 확인하십시오. 재해 경위는 신청서류에 따로 적습니다.