교통법규 위반 운전자 확인서

▌ 1. 위반 내용

차량번호		통지서 번호
위반 장소
위반 내용
위반 일시		부과 기관

▌ 2. 차량 소유자

성명		연락처
주소

▌ 3. 실제 운전자

성명		소유자와의 관계
주소
연락처		생년월일

위 위반 일시에 위 차량을 실제로 운전한 사람은 3번에 적은 운전자임을 확인합니다.

20        년        월        일

차량 소유자 :                                        (서명 또는 인)

실제 운전자 :                                        (서명 또는 인)

※ 제출처와 기한, 추가 서류는 통지서에 적힌 부과 기관의 안내를 확인하십시오.