진  술  서

▌ 1. 진술인

성명		생년월일
주소
연락처		직업
사건과의 관계	당사자 / 목격자 / 관계인	제출처

▌ 2. 사건 개요

발생일시		발생장소
관련자

▌ 3. 진술 내용

직접 보고 들은 사실을 시간 순서대로 육하원칙에 따라 기재하십시오. 추측과 사실을 구분해 적으십시오.

▌ 4. 첨부 증거자료

No	자료명	형식	설명

위 진술 내용은 본인이 직접 경험한 사실과 다름이 없으며, 허위로 진술한 경우 그에 따른 책임을 감수할 것을 서약합니다.

20        년        월        일

진술인 :                                        (서명 또는 인)

※ 제출처에 따라 요구하는 양식과 첨부 요건이 다를 수 있으므로 제출 전에 확인하십시오.