지급명령 신청서

▌ 당사자

채권자 성명		생년월일		연락처
채권자 주소
채무자 성명		생년월일		연락처
채무자 주소

▌ 청구 취지

채무자는 채권자에게 아래 청구금액과 이에 대한 이자 및 독촉절차비용을 지급하라는 지급명령을 구합니다.

청구금액(원금)	금 원	이자율	연 %
이자 기산일		독촉절차비용	금 원
청구 총액	금 원	송달료·인지대	별지 계산서 참조

▌ 청구 원인

채권이 발생한 경위를 시간순으로 기재하십시오. (예: 20  년  월  일 금전을 대여하고 변제기를 20  년  월  일로 약정하였으나 변제하지 않음)

▌ 입증 방법

No	서증명	내용	비고
갑1	차용증
갑2	계좌 이체내역

▌ 첨부 서류

· 위 입증방법 사본 각 1부

· 송달료 납부서 1부

· 법인인 경우 법인등기부등본 1부

위와 같이 지급명령을 신청합니다.

20        년        월        일

채권자 :                                        (서명 또는 인)

법원  귀중

※ 채무자가 송달받은 날부터 2주 내에 이의신청을 하면 통상의 소송절차로 이행됩니다. 제출 전 대한민국 법원 전자소송 사이트에서 최신 양식과 인지·송달료 기준을 확인하십시오. 본 서식은 참고용입니다.