금품 등 수령신고서

▌ 1. 수령자

소속·부서		직위
성명		연락처

▌ 2. 제공자

소속(상호)		성명
관계		연락처

▌ 3. 수령 내역

No	수령일시	품목	수량	금액(상당액)	비고

수령 경위와 반려하지 못한 사정 등을 구체적으로 적으십시오.

▌ 4. 처리 방법

처리 방법	반환 / 소속기관 인도 / 사회복지시설 기부 / 기타	처리일

20        년        월        일

작성자(수령자) :                                        (서명 또는 인)

부서장(확인) :                                        (서명 또는 인)

※ 허용되는 금품의 기준과 신고 의무 범위는 소속 기관의 청탁금지법 관련 사규를 확인하십시오.