근  로  자  명  부

▌ 사업장 정보

회사명		대표자명
사업장 주소		사업 규모
업종		기재 기준일

▌ 근로자 현황

No	성명	생년월일	입사일	직급	부서	휴대전화	주소

위 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

20        년        월        일

대표이사 :                                        (서명 또는 인)

※ 근로자의 추가, 변경, 퇴사 등 변동사항을 수시로 기재하고, 법정 보존기간(3년) 동안 보관하십시오. 개인정보 관리에 주의하십시오.