이의신청서

▌ 신청인

성명(법인명)		생년월일		연락처
주소
대리인		관계		연락처

▌ 처분 내용

처분청		처분 통지일
처분 종류		처분 금액
문서번호 / 사건번호

▌ 이의신청 취지

무엇을 구하는지 한두 문장으로 적으십시오. (예: 위 과태료 부과처분을 취소해 주시기 바랍니다)

▌ 이의신청 이유

처분이 부당하다고 보는 근거를 사실과 법령을 들어 기재하십시오. 사실관계를 시간순으로 적고 증빙을 인용합니다.

▌ 첨부 서류

No	서류명	비고
1	처분 통지서 사본

위와 같이 이의를 신청합니다.

20        년        월        일

신청인 :                                        (서명 또는 인)

귀중

※ 이의신청 기간은 법령마다 다르며 기간을 넘기면 각하됩니다. 처분 통지서에 적힌 불복 기간과 방법을 먼저 확인하고, 처분청이 정한 양식이 있으면 그 양식을 사용하십시오.